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杨鸿智-后现代理论医学博客

《后现代医学》、《正反馈医学》、《自体原位器官重构技术》

 
 
 

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关于我

这是一个宣传后现代理论医学的博客.后现代理论医学是以系统理论为指导的新医学.该理论认为,在生命组织中干细胞是决定机体功能状态最基本的因素.通过调节机体内环境和为干细胞提供再生所需要的物质和能量,就可以使干细胞在患者体内原位再生,实现器官重构,使器质性病变得到治疗.现在,已经在北京医药信息学会内成立了后现代理论医学专业委员会,杨鸿智是主任委员.

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(27)循证医学产生的医学背景  

2013-04-07 00:38:45|  分类: 干细胞病 |  标签: |举报 |字号 订阅

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(27)循证医学产生的医学背景

 

循证医学:治疗多因素疾病的“金标准”

2004年4月27日 15:22

http://sports.eastday.com/eastday/2004qsy/node7323/userobject1ai211426.html

 

四川大学华西医院李廷谦教授认为,循证医学的出现并非偶然,它是近半个世纪来疾病谱变化、老龄社会形成及健康观念转变给医学界带来的必然变化,也就是说循证医学是医学界应对社会需求变化的必然结果。

 

据李廷谦介绍,随着20世纪以来科学技术的迅猛发展,社会经济快速增长,人们的生活水平普遍提高,疾病谱发生了重大变化,人类发病的疾病谱群已由感染和营养失调等单因素疾病,转向以机体自身代谢和调控失常为主要谱群的多因素性疾病,如肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年性疾病、自身免疫性疾病等。这类疾病的临床诊断、治疗、疗效评价、治疗目的、治疗方法的选择等诸多方面都给医学界提出了挑战。

 

第一,是对过度依靠检测设备来进行疾病病因病理的诊断提出了挑战。多因素疾病往往难以寻找到导致疾病产生的直接因素,常常是多种因素互为因果,并导致机体系统代谢与调控失常而发病,过度依靠检测设备对其诊断往往知道是什么,但很难搞清为什么;同时,此类疾病的病因通常与生活行为、心理状况、社会、家庭等因素有关,单靠理化的检查很难了解这些因素。依靠医生的经验、以往临床研究证据和患者三方面的结合,对疾病作出正确的诊断就变得至关重要。

 

第二,是对治疗目的、治疗方式、治疗方法的挑战。多因素疾病病理改变一旦形成很难彻底治愈,大多数病人需要终生的治疗与调理。治疗目的通常是减缓病情、提高生存质量、延长生存时间;每一种治疗的方法只能解决一定的问题,总体治疗需要多种疗法的综合与互补;相同的疾病由于影响病情的因素因人、因时、因地而异,对其进行个体化的治疗变得越来越重要;由于此类疾病难于治愈,各种治疗的方案随着科技发展不断出现,其疗效不一、价格高低差别悬殊等,诸如此类的问题,单靠医生个人经验,靠一般的证据,已难以解决。

 

第三,是对疗效评价方法和指标体系的挑战。由于需要终生的治疗与调理,药物长期服用对人体的影响,在短期内难于反映。终点指标、重大事件、生存期、生活功能、生存质量,已成为评价的主要指标,而以理化指标作为主要指标的评价体系受到了越来越多的挑战;在多因素疾病的治疗中,针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得非常显著的疗效。但只要某种措施有一定程度的疗效,利大于害并具有临床意义则值得推广。但要证实这种疗效,小样本的临床试验是不可靠的,因为难以避免机遇的作用而产生偏倚,故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验。因此出现了跨国的多中心临床试验,同时多样本的临床随机对照试验的系统评价,成为临床证据的“金标准”。

 

第四,是对疾病研究方法的挑战。由于多因素疾病的病因病理往往与病人所处的社会环境、家庭、生活方式、心理变化密切相关,实验室中以疾病动物模型为基础的研究结果,与临床实际的差异很大,这给建立在实验基础上的现有医学研究体系,提出了严峻的挑战。重视临床研究的证据、重视以人为主体的临床研究,也将成为医学深入发展的必然。同时,与多因素疾病相关的老龄人口养生保健,及人们日益增多的保健需求,给医学界也提出了诸多类似的问题和挑战。

 

循征医学正是在这些挑战日益严峻、需要解决的问题与矛盾日益突出的情况下应运而生的。李廷谦说,中医药学与循证医学的结合,必将相互促进,使中医药学在新世纪得到更大更快的发展。

 

 

新兴的临床科研方法学——循证医学(ZT) 

2003-05-26 14:07

林中昌

http://ebm.dxy.cn/bbs/topic/165260

 

2 循征医学兴起的背景

 

二十世纪八十年代后,经大样本随机对照试验(RCT)发现,一些过去认为有效的疗法,实际上是无效或害大于利的,如:

 

心梗后抗心律失常,过去认为以利多卡因为佳,但试验(RCT)结果示,其病死率明显高于安慰剂;而β阻滞剂则相反。

 

慢性心衰,过去认为应忌用β阻滞剂,RCT试验结果却肯定其治疗作用。

 

1998年26国18000多例,随访5年的结果证明,高血压治疗中“J曲线”不存在,降压至139/83mmHg给患者带来最大好处,心血管病风险降至最低。

 

维生素E,过去认为可预防动脉硬化,RCT示,不能降低心血管事件发生率。

 

2型糖尿病治疗,过去认为,磺脲类口服降糖药,有增加患者心血管病死亡的危险性。经英国对4209例前瞻性研究,服用氯磺丙脲、格列本脲随访10年,未见此不利影响。

 

硝苯地平(心痛定),过去的观察认为其能有效地降低血压,又无明显肝肾损害,因而被认为是一种安全有效的降压良药,而广泛用于临床,甚至推广用于治疗不稳定心绞痛和急性心梗等。但循证医学的分析表明,尽管心痛定能有效降压,达到满意的临床效果,但它可增加心肌梗死和死亡的危险,而且用药量越大此危险越大,因而广泛应用了20年的药物,最终被发现其安全性存在问题。

 

可见,在传染性疾病和营养缺乏性疾病得到了有效控制,而恶性肿瘤、心脑血管疾病和多因素引起的各种慢性疾病已成为危害人类健康的主要疾病时,对各类疾病的临床疗效评价,已不可能由过去的小样本临床试验方法来完成,而应尽量开展大样本随机对照试验,才能得出评价疗效的金标准。如高血压药物评价:峰谷比值、心脑肾靶细胞保护、心脑血管事件、病死率……经多中心RCT,对“防治指南”中提及的各类药物(利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ATⅡ受体拮抗剂),均取得新成果。降低胆固醇能减低冠心病的心脑血管事件33%,总病死率30%;调脂药物可减低高血压和心梗的发生率、总死亡率,且不增加非心血管疾病死亡率。对4000~ 9000例、随访5~6年的结果证明,他汀类降脂药,即使对血脂正常者,亦能降低冠心病病死率和心脏事件。

 

 

循证医学考

http://ebm.dxy.cn/bbs/topic/8995800

 

循证医学在上个世纪90年代以来得到迅速的发展主要是由于现代临床医学的客观现状:比如我们的日常医疗活动中对大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息的需要;旧的医学理论知识的不断更新。某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱,相互矛盾的报道;现代医学技术的飞速发展,已大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术;临床工作繁忙,无暇搜集归纳所需信息等等。

 

 

循证医学

http://hi.baidu.com/uv0521/blog/item/72d3e51b8b1008d6ac6e75d0.html

 

二、必要性

 

1. 新证据产生十分迅速:随着医学科学的迅速发展,医疗实践也以十分迅速的速度在不断进步,每天均有许多医学论文发表,有许多新的科学的证据产生。但由于传统医学解决临床问题的局限性造成某些疗法虽有充分证据证明有效,却长期未被采用(例如心肌梗死的溶栓治疗在20世纪70年代已有多篇文献证实其有效,却在90年代才被广泛应用)。另一些疗法根本无效,甚至有害,却长期应用(例如用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常)。某些医学问题已有答案但仍在进行研究,浪费了大量的人力和物力。

 

2. 每天的临床工作需要科学证据来指导,但却不一定能获得。有人统计,我们如平均每天读19篇新文章,需要1年时间才能将本领域的进展看完,而实际上许多人化在看书上的时间十分少。英国一家医院统计上1周没有阅读资料的人数比例(阅读15~60min)在主治医师大约30%,住院医师为15%,实习医师达75%。

 

3. 随着毕业后工作时间的延长,知识越来越陈旧,尤其对新药的应用等。

 

4. 常规的继续教育项目对临床实践帮助不大,需要学的东西却不一定在继续教育项目中学到。

 

5. 用不同的方法进行临床学习可以赶上时代的要求。进行临床学习的一种新手段即循证医学。

 

循证医学将帮助培养当代的医生用医学文献解决临床问题的能力,将医学研究的结果用于临床实践,将可为病人提供最佳医疗。

 

 

走近循证医学

http://www.iiyi.com/med/thread-1325722-1.html

2007-10-22 15:37

 

太多的选择等于没有选择1956年,当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他的学生这样说:医学生在校期间接受的知识中,有一半在10年中将被证明是错误的。而糟糕的是,没有一位教师知道哪一半是错误的。

 

此后的几十年里,世界逐渐进入了一个知识爆炸的年代。以医学为例,新知识以6.7%/年的速率递增,各种治疗方法和药物层出不穷地增长,有人算过一笔账,一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的最新进展和成果,那么他必须坚持每天阅读至少19篇文献,而这事实上不现实。面对信息轰炸,医师们只能望洋兴叹。在基层实际的医疗活动中,他们常常只能凭经验医疗病人,无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。即使在大医院,医师用于指导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告,这虽然非常有用,但缺陷是因过时或不全面而有偏差。

 

那么,有没有一种能够使世界各地的医师都能很容易就从浩若烟海的最新研究成果中,挑选出最有用信息的方法?这正是循证医学奠基人最初的想法。沿着这条思路走下去,一个崭新的学科———循证医学诞生了。

 

 

谈谈循证医学

http://www.med66.com/html/ziliao/yixue/20/d607cb39183721ffdca411d397c2db0d.htm

 

现代科技革命与循证医学的发展

 

20世纪70年代以来的现代科技革命推动了医学进入现代医学时代,促使人们对以往传统的、单纯以生物医学知识和个人临床经验为基础的临床医学模式进行了重新认识。特别是随着医学科学技术的不断进步,以传染性等疾病为主的单因素疾病正在逐年减少,而以肿瘤、心血管等疾病为主的多因素疾病逐年增多,传统的医学模式已不能满足于多因素疾病治疗的需要,使医学界面临着新一轮的巨大挑战。通过不断的医学实践和总结,在现代科技革命的理论和技术的支持下,近十年来形成了以临床科研为依据的、基于科学的最佳证据为临床指导的现代医学模式—循证医学。循证医学既是一门新兴的学科也是一种系统的医学模式,既是一种临床科研手段也是一种临床思维方法。现代科学技的革命促进了循证医学的诞生和发展,循证医学发展也促进了现代医学的不断进步。

 

1、 现代科技革命促进循证医学的诞生

 

医学科学的发展是一个由认识到实践,再由实践到认识,不断认识和实践的过程。以分子生物学、新型材料学、系统科学、电子计算机技术、微电子信息技术及互联网技术等为代表的现代科学技术的革命促进了基础医学、临床诊断医学、临床治疗学、药学、社会医学、医学信息学、医学科研方法等的飞速发展,从而促使人们对医学模式的认识发生改变。

 

在医学模式上单纯以生物医学知识和个人经验为指导的传统医学模式已不能满足于现代医学发展的要求,随着现代医学科技手段在现代医学中的不断应用,对疾病的更深入的认识,就更认识到到了人类疾病的复杂性。

 

如肺癌疾病的过程中,表现为病因的多样性、临床表现的多样性、疾病生物学行为的多样性及疾病过程与社会的相关性,很难用单一医学理论来解释疾病的病理和病理生理过程,常常表现为相同的病理诊断,相同的病理分期,或相同的基因诊断结果,相同的治疗措施,但最后的演进过程、转归和预后均不尽相同。

 

再加上现代科技革命促进了各种诊断手段的层出不穷,检查技术的日新月异,各种新的治疗药物不断应用于临床,新的治疗技术和手段不断的创新,这就使医务工作者面临着如此繁杂的医学新理论、新技术和医学新结论,如何正确的掌握和应用,而最终给病人带来最大的诊断和治疗益处。

 

针对这一问题,20世纪90年代Sackett和Fletcher在临床研究和医疗实践中,创造性的将流行病学和医学统计学的原理和方法有机的与临床医学结合起来[1],提出了“循证医学”的概念,就是倡导临床医师慎重、准确而明智地应用目前最佳的研究证据为具体病人作出临床决策[2]。随着计算机技术、医学信息技术和互联网技术的迅猛发展,使循证医学概念更加系统化,从而现代科技革命促进了“循证医学”这一全新的医学模式的诞生和逐步成熟。

 

2、 现代科技革命为循证医学的发展提供技术平台

 

循证医学包括科学的求证和用证两方面的涵义。

 

“求证”就是要求医务工作者针对面临的医学问题进行科学的临床研究,所得资料经过统计学分析,取得解决这一问题的、科学的最佳证据;或针对医学实际问题进行系统的文献检索,搜集发表或未发表的具有某一可比特性的文献,应用特定的统计学软件进行统计学分析,结合相关医学问题研究的最新进展,通过综合评价,获得指导解决问题的科学的最佳证据[3、4]。

 

“用证”就是将最先进的生物医学知识、个人的实践经验和从外部获得的科学的最佳证据相结合,慎重、明智而科学地制定医疗决策的过程。

 

针对解决医学问题的最科学、最可靠及最佳的证据往往来源于设计严谨的、合理的、多中心的、大样本量的随机对比研究方案,但设计研究方案前的资料的检索和对研究所获得的庞大计量和计数资料的统计学分析,应用人工方法,需耗费巨大的人力和才力,同时还存在着资料检索不全面和统计学结果计算失误的可能。现代科学技术的计算机网络技术和软件技术,为研究方案设计的严谨性、可靠性和科学性提供保证,而特别是各种统计学软件的开发和应用,对所取得的大量的计量和计数资料的统计学处理提供了先进的和处理功能强大的手段,保证了统计学计算结果具有极高的正确性和计算过程简便易行。

 

随着现代医学科技术的飞速发展,大量的医学研究成果汇集在各种医学期刊和医学会议汇编中,据统计,全世界每年在4万多种生物医杂志上约有200多万篇医学论文发表,Medline每年就新增40万条新文献,还不包括收集在各种医学会议汇编中的未发表文献。如何从浩瀚的医学文献海洋中,较全面的获取解决特定问题的文献,如何进行统计学分析和评价所检索到的大量医学文献,而从中获取解决医学问题的最科学、最可靠及最佳的证据。

 

而现代科学技术的计算机技术、通信技术、互联网技术及软件的开发和应用使我们对这一难题迎刃而解。特别是当前所开发的Meta分析和Pooled分析软件的广泛应用,使得对大量特定文献报道的研究结果合并分析或对大量特定文献原始资料合并分析所取得的医学证据更具可靠性和指导性。

 

1992年成立于英国伦敦,并以已故流行病学家Cochrane名字命名的Cochrane中心协作网,就是应用现代互联网技术、信息通信技术和现代开发的软件技术获取和推介最佳医学证据的应用典范。他是通过收集全世界范围各专业的随机对比研究的医学文献,应用Meta分析和Pooled分析等软件进行系统的分析、评价和综述,将结果通过电子杂志、光盘、因特网为全世界各地临床医师、病人和医疗卫生决策者提供科学的最佳证据。

 

同样,获得的最佳证据在应用过程中必须与最先进的现代医学知识相结合,如与分子生物学知识、免疫学、遗传学、新型材料技术,新型药物知识等相结合,才能作出正确的最佳的诊断的决策、治疗决策、预后判断等。由此可见,现代科技革命所创造的先进的技术和知识为循证医学的求证和用证创造了强大的技术平台。在深度上有力的促进了循证医学的发展。

 

3、 现代科技革命拓展了循证医学的研究和应用范畴

 

近十余年来,循证医学作为一种新的医学模式,在临床应用中与现代信息学的有机结合,为临床医师提供了行之有效的临床研究方法,获取解决临床问题最佳证据的有效手段和指导临床实践的科学理论依据,有力的推动了现代医学的发展。但随着现代科技革命所创造的电子计算机技术、医学信息通信技术、互联网技术、自动化技术、统计学软件的开发等技术日新月异的发展,使得循证医学这一科研手段和思维方式的应用,已不单局限于解决临床医学问题上,已被广泛应用于去解决我们所面临的与医药卫生相关学科和范畴中的问题,主要有:

 

由于全世界都存在着医疗费用上涨而医疗资源相对不足这一问题,如何以最小的医疗费用花费而获得最大的治疗效果,或如何以最低的医疗资源和费用消耗而获得最有效全民保健的卫生经济学中的成本—效益比的问题;如何保证以最少的医疗资经投入获得最大全民健康问题的医疗保险的问题;如何规范临床工作中的诊断和治疗行为的制定医疗指南的问题;政府卫生部门如何制定科学的、行之有效的预防保健决策的人类健康学的问题;如何应用基因芯片技术和蛋白质芯片技术帮助明确诊断,制定治疗方案、预警疾病的风险度及判断预后的分子生物学的微观研究问题。还包括生活质量的评价、社会卫生状况综合评价,预防保健措施和卫生服务评价、环境医学状况综合评价等。

 

正是以现代科技革命为强大的操作技术平台,使循证医学的研究和应用范围不断拓展,从广度上促进了循证医学的发展,。

 

现代科技革命已经或正在改变循证医学的面貌,正不断增强循证医学求证和用证的功能。随着信息技术和通信技术的迅猛发展、人工智能或光子或生物计算机的成功研制和应用、各种先进的计算机软件技术的开发及因特网信息高速公路的建设完成[5],循证医学这种医学模式将会在医学领域中发挥着更大的作用,为现代医学的快速发展注入了新的动力,促进现代医学科学技术茁壮成长。

 

 

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